“Muchas clasificaciones de la vida
diaria son categoriales: una mesa es una mesa y una silla es una silla. Por
desgracia, la vida y los trastornos mentales pueden ser complicados y el modelo
categorial se viene abajo en situaciones donde existen límites difusos (…..).
En geometría un triángulo y un cuadrado nunca son lo mismo (....) Por el
contrario, la mayoría de los trastornos mentales se mezclan de modo
imperceptible con los trastornos más próximos…”
DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales), Guía de uso.
La creciente sensibilización
en torno a la infancia y el acceso rápido a gran cantidad de información que proporcionan los medios
digitales de comunicación, han contribuido a la divulgación y popularización de
algunos diagnósticos utilizados para nombrar dificultades de tipo
psicopatológico, que pueden aparecer en la infancia. Un ejemplo fácilmente
reconocido es el caso del TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad).
El uso de esta terminología clínica se ha extendido de tal modo, que hoy día es
utilizada para referirse a estados de falta de atención, debidos a diferentes
causas, como pueden ser procesos de
duelo, situaciones de conflicto familiar; y a estados de hiperkinesia,
originados en contextos donde los límites no han sido bien establecidos. Ocurre
con frecuencia, que se realizan este tipo de prediagnósticos por parte de padres,
profesores ó instituciones, basándose en la observación de los comportamientos
de niñ@s. Así, instrumentos como la escala Conners da la posibilidad a padres
(2) y docentes (3) de conocer si un niñ@ presenta TDHA, en un tiempo que oscila
entre los 5 y 10 minutos, que es el tiempo destinado a su cumplimentación. No
deja de resultar paradójico, que un instrumento elaborado bajo los supuestos de
objetividad de la ciencia empírica, no tenga en cuenta la fuerte implicación
emocional de quien, en este caso, está realizando la observación. Todo esto,
contribuye a que los límites entre la distracción, impulsividad e inquietud y
lo que es patológico, no queden diferenciados con suficiente claridad. Una de
las consecuencias más inmediatas, la encontramos en la situación de
sobrediagnóstico, que recae sobre un porcentaje elevado de la población
infantil que presenta dificultades. A este respecto, Alberto Lasa y Cristina
Jorquera (1), han detectado que únicamente se confirma el diagnóstico de TDAH
en el 24% de los casos que acuden a salud mental.
Uno de los riegos de considerar únicamente
los síntomas y comportamientos
observados en un niño cuando se realiza el diagnóstico, es que no quedan
explicadas las causas que han originado y mantienen el problema; ó lo que es lo
mismo, no se responde a la pregunta de por qué ese niñ@ actúa de tal forma que
acaba perturbando el bienestar de los demás y el suyo propio, por qué no puede
hacer de otra manera si en casa y en el colegio se le trata de enseñar; incluso
a veces, a costa de la atención constante de los adultos. La guía de uso para
profesionales del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) no deja de advertir sobre
estas cuestiones (4), que no parecen ser tenidas en cuenta, cuando nos
encontramos situaciones en las que se utilizan estrategias terapéuticas
similares para niños que muestran síntomas afines:
“La mayoría de los trastornos del DSM están
definidos a nivel descriptivo. Los pacientes que cumplen criterios para un diagnóstico son
descriptivamente similares, aunque esto no implica que sus trastornos
tengan una etiología,
una patogenia
ó una respuesta al tratamiento similares”.
“La principal desventaja
de las clasificaciones sindrómicas es la tendencia a que los síndromes
definidos descriptivamente se conviertan y se traten como si fueran verdaderas
entidades
patológicas independientes”.
Para determinar la estrategia terapéutica que resulta adecuada,
es necesario conocer cual es el funcionamiento
psíquico de ese niñ@ que tratamos de ayudar. Esto implica, dar cuenta de los
mecanismos que utiliza para inscribir y organizar la experiencia, de sus
conflictos y del tipo de vínculo que establece con las figuras significativas. Además
de la observación del comportamiento del niñ@ y de recoger la información que
aportan padres y profesores, es imprescindible, en todos los casos, recurrir a
la experiencia subjetiva del niñ@, a través de las palabras que encuentra y que
puede utilizar para nombrar lo que le sucede; y también de sus producciones
simbólicas (juego, dibujo y modelado), con las que puede expresar y mostrar su
malestar y su vivencia interna de la realidad.
A la hora de realizar el diagnóstico, las manifestaciones conductuales observadas, no
pueden ser tomados como elementos aislados, sino que deben ser tenidas en
cuenta en relación al funcionamiento
psíquico, a los conflictos que experimenta, a los vínculos que configuran su
espacio intersubjetivo, a su historia evolutiva, a la historia familiar y al
lugar que ocupa en la familia; así como, al discurso que los padres elaboran
sobre su hij@ y su problemática.
Si la evaluación no permite explicar(nos)
cuál es la organización psíquica y cuales son los fallos que dan origen al
malestar y al comportamiento perturbado, el diagnóstico únicamente sirve para
fortalecer una identificación con lo patológico; ya que no se ofrecen más
respuesta ante “lo que no esta bien” que la que nos remite a la propia entidad
diagnóstica (esto es y volviendo al ejemplo del principio: me muevo mucho
porque tengo TDHA y tengo TDHA porque me muevo mucho). De esta forma, la problemática
del niñ@ queda inscrita en una lógica de la mala suerte; que lo coloca a su vez, en una
posición pasiva y cierra la posibilidad de pensar la complejidad de su historia
y el desarrollo de su subjetividad.
Sabemos que
una misma conducta puede estar sostenida por causas distintas. Así lo enfatizan,
algunos autores (6), refiriéndose al ya citado TDAH “el TDAH puede no ser una única entidad y ser un
nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de
riesgo… y con diferentes desenlaces clínicos, más que una entidad clínica
homogénea”. A este respecto, Beatriz
Janin (7) enumera y explica distintas dificultades que se expresan a través de
falta de atención e hiperactividad. En este texto, me referiré únicamente a
algunas de ellas. En lo que se refiere a la falta de atención, esta la podemos
encontrar en niñ@s donde la atención esta puesta en captar la mirada del otro,
evitando de esta manera quedar excluidos. En otros casos, solo pueden atender a
lo que les resulta fácil, ante la dificultad de enfrentar un temido fracaso.
Una de las consecuencias de haber sufrido episodios de violencia, es un estado
de alerta permanente que impide fijar la atención. La retracción de la atención
también puede estar causada por estados de duelo ó pérdidas recientes. Respecto
a la hiperactividad, la encontramos en niñ@s en quienes no ha quedado
constituida la capacidad de discriminar los estímulos internos de los externos;
de esta forma, viven los estímulos internos (sueño, hambre, frío….) como algo que
les viene de fuera y tratan de deshacerse de “eso” que los perturba mediante
movimientos de huida. Otr@s niñ@s, tratan de asegurarse la presencia de la
madre ú otras figuras significativas a través del descontrol motriz; ya que no
pueden representarse existiendo en los pensamientos de otros durante su
ausencia, esto equivale a dejar de existir para ellos. Cuando se producen
fallos en la estructuración del pensamiento, el movimiento es un sustituto
fallido de la actividad de ligar la excitación con representaciones mentales. La
hiperactividad puede ser una forma de defensa, por un lado, contra la
depresión, con el movimiento se evita experimentar los estados de tristeza ó de
mantener activos y despiertos a adultos deprimidos; y por otro lado, frente al
temor que despierta la pasividad al ser asimilada a una identidad femenina. De
hecho, no es casual que el TDAH se presente en su mayoría en varones.
El abordaje
terapéutico no puede ser el mismo en cada uno de estos casos, sino que ha de
estar en consonancia con el tipo de dificultad mostrada por el niño y no con la
categoría diagnóstica asignada. Las actuaciones en el contexto familiar y escolar
y la atención terapéutica al propio niñ@, deben ir encaminadas a desbaratar las
causas que mantienen estas conductas y hacer posible una nueva organización
psíquica. Los riesgos que conllevan las actuaciones encaminadas a suprimir los
síntomas, sin conocer el trasfondo del problema, incluyen la cronicidad, con la
consiguiente instauración de déficit y la identificación con lo patológico, que comprometen seriamente el
desarrollo.
Referencias
- Evaluación
de la situación asistencial y recomendaciones terapéuticas en el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (2010) en Informes de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias Osteba Núm. 2007/09. Servicio Central de
Publicaciones del Gobierno Vasco. http://www.infocoponline.es/pdf/Guia-TDAH.pdf
- Cuestionario
Conners para pardres: http://www2.gobiernodecanarias.org/educacion/17/WebC/lujose/HIPERPAD.htm
4. First, M. B.; Allen, F.;
Pincus, H. A.: DSM IV-TR. Guía
de uso. Ed. Masson, Barcelona, 2005. Pag. 17.
5. Brown, T. E. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades
en niños, adolescentes y adultos. Barcelona, Masson, 2003.
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Por otro lado, nos podemos encontrar con niñ@s
que no muestran dificultades a la hora de adaptarse a las demandas de la
realidad y expectativas de los adultos. Se muestran conformes y no manifiestan
malestar. Esta fácil adaptación, suele ir acompañada de satisfacción por parte
de los adultos, debido a lo fácil y exitoso que resulta la tarea educativa. Pero
esta adaptación, que puede ser calificada como excesiva, a las demandas de la
realidad, no implica que se este produciendo un desarrollo saludable. Hay que
considerar, que una adecuada adaptación a la realidad es el resultado de un
proceso en el que tienen lugar continuos ajustes entre lo impulsivo, lo
afectivo, la fantasía y la realidad. El niño se aproxima, explora y asimila la
realidad, partiendo de sus afectos; al mismo tiempo, que va organizando y
constituyéndose su propio mundo interno.
“….para
dominar lo que está afuera es preciso hacer cosas, no sólo pensar ó desear, y
hacer cosas lleva tiempo. Jugar es hacer.” D. W. Winnicott
Por otro lado, nos podemos encontrar con niñ@s
que no muestran dificultades a la hora de adaptarse a las demandas de la
realidad y expectativas de los adultos. Se muestran conformes y no manifiestan
malestar. Esta fácil adaptación, suele ir acompañada de satisfacción por parte
de los adultos, debido a lo fácil y exitoso que resulta la tarea educativa. Pero
esta adaptación, que puede ser calificada como excesiva, a las demandas de la
realidad, no implica que se este produciendo un desarrollo saludable. Hay que
considerar, que una adecuada adaptación a la realidad es el resultado de un
proceso en el que tienen lugar continuos ajustes entre lo impulsivo, lo
afectivo, la fantasía y la realidad. El niño se aproxima, explora y asimila la
realidad, partiendo de sus afectos; al mismo tiempo, que va organizando y
constituyéndose su propio mundo interno. 
