Los riesgos de una infancia sobrediagnósticada.

                                    

“Muchas clasificaciones de la vida diaria son categoriales: una mesa es una mesa y una  silla es una silla. Por desgracia, la vida y los trastornos mentales pueden ser complicados y el modelo categorial se viene abajo en situaciones donde existen límites difusos (…..). En geometría un triángulo y un cuadrado nunca son lo mismo (....) Por el contrario, la mayoría de los trastornos mentales se mezclan de modo imperceptible con los trastornos más próximos…”    

                                 DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), Guía de uso.                                           

La creciente sensibilización  en torno a la infancia y el acceso rápido a gran cantidad de  información que proporcionan los medios digitales de comunicación, han contribuido a la divulgación y popularización de algunos diagnósticos utilizados para nombrar dificultades de tipo psicopatológico, que pueden aparecer en la infancia. Un ejemplo fácilmente reconocido es el caso del TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad). El uso de esta terminología clínica se ha extendido de tal modo, que hoy día es utilizada para referirse a estados de falta de atención, debidos a diferentes causas, como pueden ser  procesos de duelo, situaciones de conflicto familiar; y a estados de hiperkinesia, originados en contextos donde los límites no han sido bien establecidos. Ocurre con frecuencia, que se realizan este tipo de  prediagnósticos por parte de padres, profesores ó instituciones, basándose en la observación de los comportamientos de niñ@s. Así, instrumentos como la escala Conners da la posibilidad a padres (2) y docentes (3) de conocer si un niñ@ presenta TDHA, en un tiempo que oscila entre los 5 y 10 minutos, que es el tiempo destinado a su cumplimentación. No deja de resultar paradójico, que un instrumento elaborado bajo los supuestos de objetividad de la ciencia empírica, no tenga en cuenta la fuerte implicación emocional de quien, en este caso, está realizando la observación. Todo esto, contribuye a que los límites entre la distracción, impulsividad e inquietud y lo que es patológico, no queden diferenciados con suficiente claridad. Una de las consecuencias más inmediatas, la encontramos en la situación de sobrediagnóstico, que recae sobre un porcentaje elevado de la población infantil que presenta dificultades. A este respecto, Alberto Lasa y Cristina Jorquera (1), han detectado que únicamente se confirma el diagnóstico de TDAH en el 24% de los casos que acuden a salud mental.

Uno de los riegos de considerar únicamente los síntomas y comportamientos observados en un niño cuando se realiza el diagnóstico, es que no quedan explicadas las causas que han originado y mantienen el problema; ó lo que es lo mismo, no se responde a la pregunta de por qué ese niñ@ actúa de tal forma que acaba perturbando el bienestar de los demás y el suyo propio, por qué no puede hacer de otra manera si en casa y en el colegio se le trata de enseñar; incluso a veces, a costa de la atención constante de los adultos. La guía de uso para profesionales del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) no deja de  advertir sobre estas cuestiones (4), que no parecen ser tenidas en cuenta, cuando nos encontramos situaciones en las que se utilizan estrategias terapéuticas similares para niños que muestran síntomas afines:

“La mayoría de los trastornos del DSM están definidos a nivel descriptivo. Los pacientes que cumplen criterios para un diagnóstico son descriptivamente similares, aunque esto no implica que sus trastornos tengan una etiología, una patogenia ó una respuesta al tratamiento similares”.

             “La principal desventaja de las clasificaciones sindrómicas es la tendencia a que los síndromes definidos descriptivamente se conviertan y se traten como si fueran verdaderas entidades patológicas independientes”.

          

Para determinar la estrategia terapéutica que resulta adecuada, es necesario conocer cual es el funcionamiento psíquico de ese niñ@ que tratamos de ayudar. Esto implica, dar cuenta de los mecanismos que utiliza para inscribir y organizar la experiencia, de sus conflictos y del tipo de vínculo que establece con las figuras significativas. Además de la observación del comportamiento del niñ@ y de recoger la información que aportan padres y profesores, es imprescindible, en todos los casos, recurrir a la experiencia subjetiva del niñ@, a través de las palabras que encuentra y que puede utilizar para nombrar lo que le sucede; y también de sus producciones simbólicas (juego, dibujo y modelado), con las que puede expresar y mostrar su malestar y su vivencia interna de la realidad.

A la hora de realizar el diagnóstico, las  manifestaciones conductuales observadas, no pueden ser tomados como elementos aislados, sino que deben ser tenidas en cuenta en relación al  funcionamiento psíquico, a los conflictos que experimenta, a los vínculos que configuran su espacio intersubjetivo, a su historia evolutiva, a la historia familiar y al lugar que ocupa en la familia; así como, al discurso que los padres elaboran sobre su hij@ y su problemática.

Si la evaluación no permite explicar(nos) cuál es la organización psíquica y cuales son los fallos que dan origen al malestar y al comportamiento perturbado, el diagnóstico únicamente sirve para fortalecer una identificación con lo patológico; ya que no se ofrecen más respuesta ante “lo que no esta bien” que la que nos remite a la propia entidad diagnóstica (esto es y volviendo al ejemplo del principio: me muevo mucho porque tengo TDHA y tengo TDHA porque me muevo mucho). De esta forma, la problemática del niñ@ queda inscrita en una lógica de la  mala suerte; que lo coloca a su vez, en una posición pasiva y cierra la posibilidad de pensar la complejidad de su historia y el desarrollo de su subjetividad.

Sabemos que una misma conducta puede estar sostenida por causas distintas. Así lo enfatizan, algunos autores (6), refiriéndose al ya citado TDAH  “el TDAH puede no ser una única entidad y ser un nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de riesgo… y con diferentes desenlaces clínicos, más que una entidad clínica homogénea”. A este respecto, Beatriz Janin (7) enumera y explica distintas dificultades que se expresan a través de falta de atención e hiperactividad. En este texto, me referiré únicamente a algunas de ellas. En lo que se refiere a la falta de atención, esta la podemos encontrar en niñ@s donde la atención esta puesta en captar la mirada del otro, evitando de esta manera quedar excluidos. En otros casos, solo pueden atender a lo que les resulta fácil, ante la dificultad de enfrentar un temido fracaso. Una de las consecuencias de haber sufrido episodios de violencia, es un estado de alerta permanente que impide fijar la atención. La retracción de la atención también puede estar causada por estados de duelo ó pérdidas recientes. Respecto a la hiperactividad, la encontramos en niñ@s en quienes no ha quedado constituida la capacidad de discriminar los estímulos internos de los externos; de esta forma, viven los estímulos internos (sueño, hambre, frío….) como algo que les viene de fuera y tratan de deshacerse de “eso” que los perturba mediante movimientos de huida. Otr@s niñ@s, tratan de asegurarse la presencia de la madre ú otras figuras significativas a través del descontrol motriz; ya que no pueden representarse existiendo en los pensamientos de otros durante su ausencia, esto equivale a dejar de existir para ellos. Cuando se producen fallos en la estructuración del pensamiento, el movimiento es un sustituto fallido de la actividad de ligar la excitación con representaciones mentales. La hiperactividad puede ser una forma de defensa, por un lado, contra la depresión, con el movimiento se evita experimentar los estados de tristeza ó de mantener activos y despiertos a adultos deprimidos; y por otro lado, frente al temor que despierta la pasividad al ser asimilada a una identidad femenina. De hecho, no es casual que el TDAH se presente en su mayoría en varones.

El abordaje terapéutico no puede ser el mismo en cada uno de estos casos, sino que ha de estar en consonancia con el tipo de dificultad mostrada por el niño y no con la categoría diagnóstica asignada. Las actuaciones en el contexto familiar y escolar y la atención terapéutica al propio niñ@, deben ir encaminadas a desbaratar las causas que mantienen estas conductas y hacer posible una nueva organización psíquica. Los riesgos que conllevan las actuaciones encaminadas a suprimir los síntomas, sin conocer el trasfondo del problema, incluyen la cronicidad, con la consiguiente instauración de déficit y la identificación con lo patológico, que comprometen seriamente el desarrollo.         

Referencias

1. Evaluación de la situación asistencial y recomendaciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (2010) en Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Osteba Núm. 2007/09. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.  http://www.infocoponline.es/pdf/Guia-TDAH.pdf
2. Cuestionario Conners para pardres: http://www2.gobiernodecanarias.org/educacion/17/WebC/lujose/HIPERPAD.htm

3.   Cuestionario Conners para profesores: http://www2.gobiernodecanarias.org/educacion/17/WebC/lujose/HIPERPRO.htm

4.   First, M. B.; Allen, F.; Pincus, H. A.: DSM IV-TR. Guía de uso. Ed. Masson, Barcelona, 2005. Pag. 17.

5.  Brown, T. E. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona, Masson, 2003.

6. Janin, B. El ADHD y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia infantil, 2006; 41. http://www.sepypna.com/articulos/adhd-diagnosticos-infancia/